Brussels by Water

INSCHRIJVINGSFORMULIER 2016
deelname aan de geleide boottochten voor Brusselse scholen
'Brussel, stad aan het water: de vele functies van het kanaal en de haven'


Vul de nodige gegevens in en klik op 'Verstuur'.

(Om de tabel in te vullen, gebruik de tab-toets en NIET
de enter-toets om van hokje naar hokje te springen.)


SCHOOL
Naam: *
Straat: *
Nr: *
Postcode: *
Gemeente: *
Tel: *
Email: *
CONTACTPERSOON
Naam: *
Voornaam: *
gsm / Tel. thuis: *
Email: *
  (zodat wij u - indien nodig - buiten de schooluren kunnen bereiken)
( * )  = verplicht


aantal leerlingen aantal begeleiders leeftijd niveau jaar richting/type
Klas 1
Klas 2
Klas 3
TOTAAL


Boottochten mogelijk elke weekdag van 9.30u tot 11.15u (voormiddag), van 11.15u tot 12.45u (middag) of van 13.30u tot 15u (namiddag) van 25 maart t/m 31 maart, van 11 t/m 15 april en van 18 t/m 22 april 2016.
Boottochten ook mogelijk elke maandag en vrijdag in mei, juni en september 2016.

Traject: Becodok (Havenlaan) - Buda - Becodok

Datum:
(gelieve 3 mogelijk data op te geven)

1ste keuze: op


2de keuze: op


3de keuze: op




OPMERKINGEN: