Brussels by Water

INSCHRIJVINGSFORMULIER 2014
deelname aan de geleide boottochten voor Brusselse scholen
'Brussel, stad aan het water: de vele functies van het kanaal en de haven'

Vul de nodige gegevens in en klik op 'Verstuur'.

(Om de tabel in te vullen, gebruik de tab-toets en NIET
de enter-toets om van hokje naar hokje te springen.)

SCHOOL
Naam: *
Straat: *
Nr: *
Postcode: *
Gemeente: *
Tel: *
Fax:
Email: *
CONTACTPERSOON
Naam: *
Voornaam: *
gsm / Tel. thuis: *
Email:
  (zodat wij u - indien nodig - buiten de schooluren kunnen bereiken)
( * )  = verplicht

aantal leerlingen aantal begeleiders leeftijd niveau jaar richting/type
Klas 1
Klas 2
Klas 3
TOTAAL

Boottochten mogelijk tussen 17 maart en 4 april 2014, elke weekdag van 9.30u tot 11u (voormiddag), van 11.15u tot 12.45u (middag) of van 13.30u tot 15u (namiddag).

Traject: Becodok (Havenlaan) - Buda - Vilvoorde - Becodok

Datum: (gelieve 3 mogelijk data op te geven)
1ste keuze: op
2de keuze: op
3de keuze: op


OPMERKINGEN: