Brussels by Water

INSCHRIJVINGSFORMULIER:
deelname aan de educatieve boottochten 2013
'Brussel, stad aan het water: de vele functies van het kanaal en de haven'


Vul de nodige gegevens in en klik op 'Verstuur'.

(Om de tabel in te vullen, gebruik de tab-toets en NIET
de enter-toets om van hokje naar hokje te springen.)


SCHOOL
Naam: *
Straat: *
Nr: *
Postcode: *
Gemeente: *
Tel: *
Fax:
Email: *
CONTACTPERSOON
Naam: *
Voornaam: *
gsm / Tel. thuis: *
Email:
  (zodat wij u - indien nodig - buiten de schooluren kunnen bereiken)
( * )  = verplicht


aantal leerlingen aantal begeleiders leeftijd studierichting en/of -jaar
Klas 1
Klas 2
Klas 3
TOTAAL


Boottochten mogelijk tussen 11 en 29 maart 2013, elke weekdag van 9.30u tot 11u (voormiddag), van 11.15u tot 13.15u (middag) of van 14u tot 15.30u (namiddag).

Traject: Becodok (Havenlaan) - Buda - Vilvoorde - Becodok

Datum:
(gelieve 3 mogelijk data op te geven)
1ste keuze: op / /2013 Voormiddag Middag Namiddag
2de keuze: op / /2013 Voormiddag Middag Namiddag
3de keuze: op / /2013 Voormiddag Middag Namiddag



OPMERKINGEN: