Formulaire d'inscription - Participation aux croisières éducatives 2016

FORMULAIRE D'INSCRIPTION 2016
Participation aux croisières guidées pour les écoles bruxelloises
'Bruxelles, ville au bord de l'eau: les multiples fonctions du canal et du port'

Remplissez le formulaire d'inscription et cliquez sur l'option 'Envoyer'.

(Lors du remplissage du formulaire, utilisez la touche Tab
pour passer d'un champ à l'autre - et non la touche Enter)

ECOLE
Nom:	*
Rue:	*
Nr:	*
Code postal:	*
Commune:	*
Tél:	*
Email:	*
PERSONNE-CONTACT
Nom:	*
Prénom:	*
gsm / Tél. personnel:	*
Email:	*
	(afin de nous permettre de vous contacter, si nécessaire, en dehors des horaires scolaires)

( * )	= obligatoire

Nombre total d'élèves

Nombre total d'accompagneurs

Âge des élèves

niveau

année

option

Classe 1

Classe 2

Classe 3

TOTAL

Croisières chaque jour en semaine de 9h30 à 11h15 (matin), de 11h15 à 12h45 (midi) et de 13h30 à 15h (après-midi), du 25 mars au 31 mars et du 11 avril au 15 avril et du 18 avril au 22 avril 2016 et chaque lundi et vendredi en mai, juin et septembre 2016.

Trajet: Bassin Béco (avenue du Port) - Buda - Bassin Béco

Date: (veuillez indiquer 3 dates possibles)

1er choix:
2ème choix:
3ème choix:

REMARQUES: